Obezite Tedavisinde Cerrahi Yöntemler

Obezite Cerrahisinde Gastrik Bypass

Gastrik bypass prosedürleri, vücutta fazla kiloların yağ dokusu şeklinde aşırı birikiminden oluşan ve ciddi sağlık problemlerine yol açan morbid obeziteyi tedavi etmekte kullanılan, bir grup benzer operasyondur. Bariatrik cerrahi, sadece gastrik bypass değil, tüm diğer cerrahi morbid obezite tedavilerini kapsayan genel bir terimdir.

Gastrik bypassta ilk olarak mide küçük bir üst bölüm ve daha geniş, “remnant” denen büyük bir alt bölüme ayrılır. Ardından, her iki poşun ince barsaklarla olan bağlantıları yeniden düzenlenir.

Cerrahi Endikasyonlar

Gastrik bypass morbid obezitenin cerrahi tedavisinde endikedir. Bu tanı, hasta ciddi şekilde fazla kilolu olup, tüm diyet çabalarına rağmen tatminkar ve kalıcı kilo kaybı sağlanamıyor ve hayatı tehdit eden veya yaşam kalitesini düşüren yandaş hastalıklar ortaya çıkıyorsa konulmaktadır.

Geçmişte, ideal kilonun en az 45 kilo üzerinde olma durumu ciddi obezite kabul edilirdi. İdeal kilo ise hayat sigortası sektörünün belirlediği en uzun yaşam süresini mümkün kılan kilo olarak tahminlenirdi. Bu kriter kısa boylu hastalar için başarısız olurdu. 1991’de ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün sponsorluğunda toplanan hekimlerarası konsensus panelinde cerrahi tedavi değerlendirilmesinde kullanılan bugünkü standart olan vücut kitle indeksi (BMI) belirlenmiştir. BMI kilogram cinsinden vücut ağırlığının metre cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edilir. Sonuç 20 ile 70 arasında bir rakam olarak ifade edilir.

NIH Konsensus Paneli gastrik bypass prosedürlerini de kapsamak üzere,bariatrik cerrahi için aşağıdaki kriterleri önermektedir:

1-40 veya üzerinde BMI değeri olan hastalar, veya

2-35 veya üzerinde BMI değeri olup, yandaş bir hastalığı olanlar

Konsensus Paneli, aynı zamanda bariatrik cerrahi hastalara eşlik eden ko-morbiditeleri, beslenme, fiziksel aktivite, davranış ve psikolojik gereksinimleri yönetmek üzere hekim ve terapistlerden oluşan multidisipliner bir yaklaşımın gerekliliğini de vurgulamıştır. Cerrahi prosedür, ancak hastanın yaşam tarzı ve yeme alışkanlıklarını değiştirmesini sağladığı, bunlarda ve kilo kaybında etkili ve kalıcı bir değişime yol açtığında etkin bir araç olarak kabul edilmelidir.

1991’den sonra bariatrik cerrahi, özellikle de laparoskopi alanındaki büyük gelişmeler, NIH panelindeki bazı kararların güncellenmesini gerektirmiştir. 2004’de Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği sponsorluğunda toplanan Konsensus Konferansı NIH panelindeki bazı kriter ve kararları güncellemiştir. Bu konferansta ulaşılan son noktalar şöyledir:

1-Bariatrik cerrahi morbid obezitenin tedavisinde en etkili tedavidir.

2-Gastrik Bypass, morbid obezite için uygulanan 4 operasyon tipinden biridir.

3-Laparoskopik cerrahi açık cerrahi kadar etkili ve güvenilirdir.

4-Optimum sonuç için hastalar detaylı bir ameliyat öncesi değerlendirmeden geçirilmeli ve multidisipliner bir destek sağlanmalıdır.

Cerrahi Teknikler

Gastrik bypass, bugüne dek uygulanan bariatrik cerrahi uygulamaları arasında en büyük çoğunluğu oluşturmaktadır. ABD’de 2005 yılında 140.000 operasyonu uygulandığı tahminlenmektedir. Günümüzde gittikçe artan oranlarda bu operasyonlar laparoskopik olarak uygulanmaktadır.

Laparoskopik cerrahi çok sayıda küçük kesi yapılarak gerçekleştirilir. Bu kesilerden yerleştirilen portlar el aletlerinin karına ulaşması için kullanılır. Bunlardan biri bir video kameraya bağlanan cerrahi teleskop ve diğerleri özelleşmiş cerrahi aletlerinin girmesi içindir. Cerrah operasyonu bir video monitörden izler. Bu metod aynı zamanda dokunma ve dokuları hissetmeyi kısıtladığı ve iki boyutlu bir video imaj ile çalışıldığı için “limited Access” kısıtlı erişim cerrahisi olarak da adlandırılır. Tecrübe ile, deneyimli bir laparoskopik cerrah pek çok prosedürü aynen açık ameliyattaki gibi laparoskopik olarak uygulayabilir.

Laparoskopik gastrik bypass, Roux-en-Y, ilk kez 1993 yılında gerçekleştirilmiş ve kısıtlı erişim cerrahisi ile gerçekleştirilmesi en zor operasyonlardan biri olarak kabul edilmiştir. Fakat bu metodun kullanılması, bu operasyonu hastanede yatış süresinin kısalması, derlenme süresinin kısalması, daha az iz kalması ve ameliyat yeri fıtığı olasılığının azalması sayesinde çok popüler hale getirmiştir.

Temel Özellikler

Gastrik bypass prosedürü aşağıdaki esaslardan oluşur:

1-Midenin üst kısmında 15-30 ml, başparmak ebadında küçük bir poş oluşturulması ve yaklaşık 400 ml’lik geri kalan midenin bypass edilmesinin sağlanması. Bu işlem, yenebilecek gıda miktarını kısıtlar. Mide cerrahi staplerlerin kullanılması ile basitçe bölmelere ayrılabilir ya da yine staplerlerle ya da dikişlerle total olarak iki kısma bölünür. Total bölme, daha sonra midenin iki parçasının birbirine açılması ile (fistülizasyon) operasyonun başarısız olma olasılığını azaltmak için, önerilmektedir.

2-Sindirim sisteminin devamlılığının midenin her iki bölümünün de drene olmasını (boşalmasını) sağlayacak şekilde rekonstrüksiyonu (tekrar oluşturulması). Bu rekonstrüksiyonun tekniği, operasyonun çok sayıdaki varyantını oluşturmaktadır. Bu teknikler kullanılan ince barsağın uzunluğu (ki gıdaların emilimini ve muhtemelen de nutrisyonel istenmeyen etkileri belirlemektedir) bakımından farklanırlar.