Obezite Tedavisinde Cerrahi Yöntemler

Gastrik Bypass’ın Komplikasyonları

Tüm büyük ameliyatlar komplikasyon potansiyeli taşırlar. Komplikasyon riski arttıran, hastanede kalımı uzatan veya ölüme neden olan istenmeyen gelişme demektir. Bazı komplikasyonlar tüm karın ameliyatlarında sık görülürken, bazıları bariatrik cerrahiye spesifiktir. Bariatrik cerrahiye karar veren her hasta bu riskler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

Ölüm Ve Komplikasyon Oranları

Geniş bir çok merkezli araştırmada, ameliyattan sonraki 30 günde, deneyimli ellerde tüm komplikasyonların toplam oranının laparoskopik prosedürlerde % 7, açık olanlarda % 14.5 olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada ölüm 401 vakada % 0 iken, 955 açık vakada % 0.6 olmuştur. ABD’de de 106 merkezde yapılan 33.117 operasyonda oranlar ilk 30 günde % 0.11, ilk 90 günde % 0.3 olarak bulunmuştur.

Mortalite (ölüm oranı) komplikasyonlarla, o da obezitenin derecesi, kalp hastalığı, tıkayıcı sleep apne, diabetes mellitus, geçirilmiş pulmoner emboli öyküsü gibi ameliyat öncesi risk faktörleri ile bağlantılıdır. Aynı şekilde, cerrahın deneyimi de önemlidir. Laparoskopik bariatrik cerrahide ilk 100 vaka öğrenme eğrisi oalrak kabul edilmektedir ve deneyimsiz cerrahların komplikasyon ve mortalite risklerinin daha fazla olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir.

Batın Cerrahisinin Komplikasyonları

Enfeksiyon: Ameliyat sırasında barsak bakterilerinin açığa çıkması ile yara yeri enfeksiyonları veya batın içi enfeksiyonlar (peritonit, abse) görülebilir. Pnömoni, mesane veya böbrek enfeksiyonları veya sepsis gibi nozokomiyal enfeksiyonlar da ortaya çıkabilir. Antibiotiklerin efektif kısa süre kullanımı, ameliyattan sonraki birkaç saatte aktivitenin sağlanması enfeksiyon riskini azaltabilir.

Kanama: Mideyi bölmek ve barsağı mideyle birleştirmek için pek çok kan damarının kesilmesi gerekir. Bunlardan herhangi biri sonradan batın içine veya barsak içine kanayabilir. Kan verilmesi veya bazen tekrar operasyon yapılması gerekebilir. Tromboemboli riskini azaltmak için kan sulandırıcı ilaçların verilmesi de kanama riskini biraz arttırabilir.

Fıtık: Fıtık karın içinde veya, karın kaslarının dışına anormal bir açılımdır. İç fıtık, cerrahiye ve barsakların yeniden dizaynına bağlıdır ve barsak tıkanıklığına neden olacağından önemlidir. İnsizyonel herni ise cerrahi yara iyileşmesi iyi olmadığında, karın kaslarının ayrılarak, barsak veya batın içi organları içeren bir kesenin ciltaltına çıkmasıdır.Ağrılı ve çirkin görünümlüdür. Laparoskopik cerrahi ile karın duvarı fıtığı riski anlamlı şekilde azalmıştır.

Barsak Tıkanıklığı: Karın cerrahisi daima barsak yapışıklıklarına (adhezyon) neden olur. Ayrıca, iç ya da dış fıtık da buna neden olabilir. Barsaklar bir band veya fıtık nedeniyle sıkıştığında kendi üstüne katlanabilir ve tıkanabilir. Bu bazen ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bu durumu düzeltmek için genellikle ikinci bir operasyon gereklidir.

Venöz Tromboemboli: Cerrahi operasyon gibi herhangi bir incinme, kan pıhtılaşmasında artmayı beraberinde getirir. Aynı zamanda aktivite de kısıtlanabilir. Özellikle morbid obez hastalarda bacaktaki veya bazen pelvisteki toplar damarlarda pıhtı oluşması olasılığı artmıştır. Bir pıhtının koparak akciğere gitmesi ve orada bir damarı tıkaması pulmoner emboli olarak adlandırılır ki, çok tehlikeli bir durumdur. Sıklıkla bu tip bir komplikasyon olasılığını azaltmak için, ameliyattan önce kan sulandırıcılar uygulanır.

Anastomoz Sızıntısı: Anastomoz, mideyle barsak veya barsağın iki bölümü arasındaki cerrahi bağlantıdır. Cerrah, her ikisi de aslında barsak duvarında delikler oluşturan dikiş ya da stapler kullanarak, iki organ arasında su geçirmez bir bağlantı yapmaya çalışmaktadır. Cerrah, vücudun iyileştirme yeteneklerine, yarayı onaran ve kaplayan yapışkan benzeri madde üretimine güvenmektedir. Herhangi bir nedenle eğer bu kaplama başarısız olursa, sindirim sistemindeki sıvılar karın boşluğuna sızar, enfeksiyon ve abse oluşumuna neden olur. Gastrik bypass prosedürlerinde anastomoz sızıntısı % 2 oranında ve sıklıkla mide-barsak bağlantısında, ortaya çıkabilir. Bazen kaçak antibiotiklerle tedavi edilebilirken, bazen acil re-operasyon gerekebilir. Enfeksiyon kesin olarak kontrol edilemiyorsa tekrar operasyon uygulamak genellikle daha güvenlidir.

Anastomotik Darlık: Anastomoz iyileştikçe skar denilen ve doğal olarak büzüşmeye meyilli bir doku gelişir. Bu da geçişleri daraltır. Bu olay striktür olarak adlandırılır. Sıklıkla gıdanın bir anastomozdan geçişi orayı açık tutar, ancak enflamasyon ve iyileşme süreci gerilmeyi imkansız hale getirirse, açıklık sıvıların bile geçemeyeceği hale gelebilir. Çözüm gastroendoskopi denen yöntemdir. Açıklık, içinden geçirilen bir balonla genişletilir. Bazen bu işlemin birkaç kez tekrarlanması gerekebilir.

Dumping Sendromu: Normalde midenin alt ucunda bulunan pylor valvi gıdanın ince barsağa geçişini düzenler. Gastrik bypass hastaları şekerli gıdalar yediklerinde şeker hızlıca barsağa geçer ve Dumping sendromu denen fizyolojik duruma yol açar. Hasta kalp atımlarının hızlandığını ve güçlendiğini hisseder, soğuk terler, midesinde kelebekler uçuşuyormuş gibi hisseder ve dünya başına çökecekmiş tipi bir anksiyete yaşar. Genellikle uzanır, 30-45 dakika kadar çok rahatsız olur. Bu durumu genellikle ishal izler. Dumping sendromu yaşamı tehdit eden bir tablo değildir ve hastayı sağlıklı besinlere yönelmesi konusunda destekler.

Besin Eksiklikleri

Hipoparatiroidizm: Kalsiyumun yetersiz emilimine bağlı olarak gastrik bypass hastalarının % 10’unda ortaya çıkabilir. Kalsiyum esas olarak ameliyatla bypasslanan duodenumdan emilir. Pek çok hasta vitamin D ve kalsiyum sitrat desteği alarak yeterli kalsiyum emilimi sağlayabilmektedir.

Demir: Özellikle mens gören kadınlarda sıklıkla ciddi bir noksanlıktır ve yerine konmalıdır. Demir de normalde duodenumdan emilmektedir. Demir sülfat normal dozlarda anlamlı sindirim sistemi rahatsızlığına yol açabilir. Alternatifleri ferröz fumarat veya şelatlanmış demir formlarıdır. Bazen derin anemi gelişen kadınlarda parenteral (kas yolu ile) demir kullanımı gerekebilir.

Vitamin B-12: Emilmesi için mide mukozasından salgılanan intrinsik faktör gereklidir. Küçük mide poşu olan hastalarda ağız yolu ile verilse bile emilemeyebilir. Eksikliği pernisiöz anemi ve nöropatilere yol açar. Dilaltı B-12 yeterince emilebilmektedir.

Tiamin Eksikliği: Emilim alanı olan jejunumun bypasslanmasına bağlı olarak nadiren görülür. Beriberi olarak da bilinir. Ameliyattan sonra yeterli nutrisyonel destek alınmamasına bağlı eksiklik görülebilir.

Protein Malnütrisyonu: Gerçek bir risktir. Bazı hastalar sindirim sistemleri duruma alışana kadar ameliyattan sonra ciddi kusmalar yaşar ve yeterince beslenemezler. Pek çok hasta hızlı kilo kaybedilen bu erken dönemlerde, aşırı kas kütlesi kaybının önlenmesi için protein desteğine ihtiyaç duyar.

Nutrisyonel Etkiler

Cerrahiden sonra küçük hacimlerde gıda alınması ile hastalar doygunluk hisseder, bir süre sonra bu tokluk ve iştah kaybına dönüşür. Total gıda alımı anlamlı şekilde azalır. Yeni oluşturulan mide poşunun azalmış boyutuna ve azalmış gıda alımına bağlı olarak yeterli gıda alımı, öğün sayıları, yeterli protein alımı, vitamin ve mineral desteklerin kullanımı gibi konularda cerrahın talimatları izlenmelidir.

Proteinler:

Proteinler temel gıda maddeleridir. Gıda alımlarındaki kısıtlanmaya bağlı olarak gastrik bypasslı hastalar öncelikle her öğünde protein gereksinimlerini ilk olarak karşılamaya odaklanmalıdır. Eğer bu basit önleme uyulursa, proksimal gastrik bypassta protein yetmezliği nadiren görülür. Distal GBP özellikle yağ alımı aşırı ise ve Y bağlantısı çok altta ise, protein noksanlığına daha sık sebep olur. Bazı durumlarda cerrahlar sıvı protein desteklerini önerirler.

Kalori:

Bariatrik cerrahiden sonraki derin kilo kaybı, hergün vücudun gereksindiğinden çok daha az enerji (kalori) alınmasıdır. Bu açığı gidermek için yağ dokusu yakılmalıdır ve böylece kilo kaybı meydana gelir. Bazen, özellikle de vücut küçüldükçe, enerji gereksinimi azaldıkça ve eşzamanlı olarak hasta da daha fazla yemenin yollarını geliştirdiyse, kilo kaybı durur. Proksimal GBP aşırı kilonun % 60-80’inin verilesini sağlar ve çok nadiren aşırı kilo kaybına neden olur. Aşırı kilo kaybı distal GBP’de hafifçe daha yüksek bir risktir.

Vitaminler:

Vitaminler normalde gıdalarda bulunur veya ilaç olarak alınabilirler. GBP’de gıda alımı ciddi miktarda azaldığından, orantılı olarak vitamin içeriği de azalmaktadır. Bu nedenle günlük vitamin ve mineral ihtiyacını karşılayacak kadar vitamin destekleri alınmalıdır. Proksimal GBP’den sonra pek çok vitaminin emilmesi çok ciddi etkilenmezken, vitamin B 12 bazı hastalarda yeterince emilemeyebilir. Dilaltı B 12 preparatları yeterli emilimi sağlar. Distal GBP’den sonra yağda emilen vitaminler A,D ve E, özellikle de yağ alımı fazlaysa yeterince emilemez. Bu vitaminlerin suda çözünen formları gerekebilir.